LINFADENOPATIA REGIONAL SUPURADA REACIONAL À VACINA BCG
Local suppurative lymphadenomegaly reaction to the BCG-vacine
Christiane A. C. Leite1, Robério D. Leite2 e Daniel C. S. Ribeiro3
Serviço ao qual o trabalho está vinculado: Enfermaria de Pediatria do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (UFC) e Departamento de Saúde Materno-Infantil da UFC.
Correspondência para/Correspondence to:
Daniel Canamary Silveira Ribeiro.
Rua República do Líbano, 975 apto 402. Meireles
CEP: 60160-140 - Fortaleza-Ce
Telefone: (85) 268-2152/ Fax: (85) 268-2152
e-mail: danielcanamary@hotmail.com
1 Mestre em Pediatria pela UNIFESP-EPM/ Professora Assistente de Pediatria do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Ceará. Endereço eletrônico: chris@roadnet.com.br
2 Mestre em Pediatria pela UNIFESP-EPM/ Professor Assistente de Pediatria do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal do Ceará. Endereço eletrônico: chris@roadnet.com.br
3 Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Endereço eletrônico: danielcanamary@hotmail.com
Contribuição de cada autor: Os três autores participaram do processo de discussão clínica, decisão de conduta médica, revisão bibliográfica e redação do presente artigo.
Resumo: Objetivo: Descrever um caso de linfadenopatia regional supurada reacional à vacina BCG, cujo risco médio descrito é de 0,387 por mil vacinados.
Descrição: Criança com cinqüenta dias de vida, masculino, apresentando tumoração no ombro e axila direitos e choro incontrolável há 08 dias, sem febre e sem anorexia. Apresentava-se com bom estado geral e, como alteração, observava-se a presença de adenomegalias supraclavicular e axilar direitas. A criança apresentava choro intenso ao manuseio do membro superior direito. O diagnóstico anátomo-patológico do material obtido do gânglio supraclavicular foi de granuloma de células epitelióides com gigantócitos multinucleados do tipo Langerhans com alguns focos de necrose e a cultura do material revelou crescimento de bacilos com características morfológicas e tintoriais de Bacilo Álcool-Ácido Resistente.
Comentários: É preciso ficar alerta para o fato de que o evento adverso pós-vacinal à BCG representa uma situação que precisa ser diagnosticada e tratada adequadamente. Para cada reação adversa há uma conduta específica, justificando a necessidade de uma atualização periódica por parte dos profissionais de saúde.
Unitermos: Mycobacterium bovis , vacina bcg , efeitos adversos
Summary: Objective: to describe a case of local supurative lymphadenomegaly reaction to the BCG-vaccine, that has got and average risk of 0,387 per 1.000 vaccinated.
Description: a fifty-day-old male child was seen, presenting marked swelling on the right shoulder and axilla, and uncontrollable crying for 08 days, without fever or anorexia. the patient appeared generally well and, other than a right supraclavicular and axillary adenomegaly, examination was normal. He responded with intense crying to the manipulation of the right arm. the anatomicopathological diagnosis of the material obtained from the supraclavicular lymph node was of an epithelioid cell granuloma with multinucleated gigantocytes of the langerhans type, and some foci of necrosis. The culture from the material revealed bacilli growth with morphological and tinctorial characteristics of acid-fast bacilli.
Comments: it is necessary to be alert to the fact that the post-BCG vaccine adverse event represents a situation which needs adequate diagnosis and treatment. To every reaction there is a specific conduct, justifying the need for a periodic update by health professionals.
Key words: Mycobacterium bovis, bcg vaccine, adverse effects
INTRODUÇÃO
O Bacilo de Calmette e Guérin (BCG), preparado com bacilos vivos da cepa de Mycobacterium bovis com virulência atenuada, vem sendo utilizado como vacina há várias décadas e tem por finalidade evitar que a primo-infecção natural causada por Mycobacterium tuberculosis evolua para doença. Também protege contra a Hanseníase, embora sua eficácia estimada tenha variado de 20% em Burma a 80% em Uganda1. As estimativas da sua eficácia variam, mas há um consenso quanto ao seu valor em proteger para as formas graves e disseminadas da doença no 1o ano de vida. Atualmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda sua utilização em todos os países com alta incidência de tuberculose, aconselhando sua aplicação em dose única logo após o nascimento2. No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda a aplicação da BCG em crianças no 1o mês de vida, com revacinação aos 10 anos de idade. Deve ser administrada sem prova tuberculínica prévia na dose de 0,1ml aplicada por via intradérmica no braço direito na altura da inserção do músculo deltóide em caso de primovacinação, e 1 a 2cm acima, na revacinação3,4. Os recém-nascidos com exposição perinatal ao Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) deverão ser vacinados. Deve-se também vacinar os trabalhadores de saúde não reatores à prova tuberculínica. Há contra-indicação para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas, afecções dermatológicas intensas e recém-nascidos com menos de 2kg. Durante a evolução normal da lesão vacinal, pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar e supra ou infraclavicular, único ou múltiplo, não-supurado. Aparece três a seis semanas após a vacinação, é homolateral ao local da aplicação, firme, móvel, frio, indolor, medindo até 3cm de diâmetro, clinicamente bem perceptível e não acompanhado de sintomatologia geral. Pode evoluir por tempo variável, geralmente em torno de quatro semanas e permanece estacionário durante um a três meses, desaparecendo espontaneamente sem necessidade de tratamento. A vacina BCG pode causar eventos adversos locais, regionais ou sistêmicos que, na maioria das vezes, são decorrentes do tipo de cepa utilizada, da quantidade de bacilos atenuados administrados, da técnica de aplicação e da presença de imunodepressão congênita ou adquirida. Dependendo da localização, extensão e gravidade, as complicações podem ser classificadas da seguinte forma: I - Lesões locais e regionais (mais freqüentes, com risco médio descrito é de 0,387 por mil vacinados): a) úlcera com diâmetro maior que 1cm; b) abscesso subcutâneo frio; c) abscesso subcutâneo quente; d) linfadenopatia regional não supurada; e) linfadenopatia regional supurada; f) cicatriz quelóide; g) reação lupóide (com risco diferenciado é de menos de 1 por 10 milhões de vacinados). Deve-se ressaltar, no entanto, que os eventos adversos locais e regionais são decorrentes, na maioria dos casos, de técnica incorreta na aplicação da vacina. II - Lesões resultantes de disseminação podem ser localizadas ou generalizadas e sua incidência é bastante rara: a) lesões localizadas na pele (1,56 por milhão de vacinados), osteoarticulares (0,39 por milhão de vacinados), em linfonodos ou em órgãos do tórax ou do abdômen (0,39 por milhão de vacinados); b) Lesões generalizadas (1,9 por milhão de vacinados)5.
RELATO DO CASO
Criança com cinqüenta dias de vida, masculino, com história de tumoração no ombro direito e choro incontrolável há oito dias, com surgimento de outra tumoração na axila direita há cinco dias. Não havia relato de febre, anorexia, uso de medicações ou outros sintomas, exceto choro intenso ao manuseio do membro superior direito. A vacina BCG foi aplicada no primeiro dia de vida. Não havia história de contato com casos confirmados ou suspeitos de tuberculose. Apresentava-se com bom estado geral, eutrófico, normocorado, afebril. Cicatriz vacinal no braço direito de aspecto normal. Gânglios: um supraclavicular direito próximo ao terço médio da clavícula, de 3cm de diâmetro, fibroso, frio, fixo e superficial; um axilar direito, de 2cm de diâmetro, fibroelástico, frio, superficial e móvel (FIGURA 1). Não foram observadas outras alterações no restante do exame físico, exceto dor intensa à mobilização do membro superior direito. O paciente foi, então, internado para realização de exames complementares. No hemograma: Hb=9,3g/dL, Ht=27,7%, VCM=88,3fl, CHCM=33,6g/dL, Leucócitos=14.730/mm3 (segmentados=44%, linfócitos=37%, monócitos= 17% e eosinófilos=2%), plaquetas=355.000/mm3. Sorologia para HIV não reagente. Raio X de tórax normal. Ultrassonografia: adenomegalias axilar e supraclavicular de aspecto homogêneo, medindo 1.9 x 1.5 x 1.2cm e 2.2 x 1.8 x 1.5cm respectivamente (FIGURA 2). O paciente evolui com desaceleração do ganho ponderal e com formação de novas adenomegalias supraclaviculares e axilares direitas. Optou-se, então, pela realização de uma biópsia excisional do linfonodo supraclavicular direito. Uma segunda ultrassonografia foi realizado no dia seguinte ao procedimento cirúrgico, confirmando o surgimento de novas adenomegalias e evidenciando alterações que sugeriam formação de focos de necrose (imagens hipoecóicas em permeio). Não havia disseminação da doença para outras cadeias de linfonodos ou para vísceras abdominais pelo exame ultrassonográfico. O material retirado foi submetido à pesquisa de Bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR) pela coloração de Ziehl-Neelsen, ao estudo anatomo-patológico (coloração de Wade) e à cultura em meio Lowenstein (este meio favorece o crescimento de Micobacterium ulcerans, M. xenopi, M. bovis, M. tuberculosis, M. sallax e M.gastri). A pesquisa de BAAR foi positiva. O diagnóstico anátomo-patológico inicial foi de granuloma de células epitelióides com gigantócitos multinucleados do tipo Langerhans com alguns focos de necrose, sugerindo o diagnóstico de tuberculose (FIGURA 3). A cultura do material revelou crescimento de bacilos com características morfológicas e tintoriais do BAAR. Com base nesses dados, o diagnóstico estabelecido foi o de Linfadenopatia Regional Supurada reacional à BCG, sendo tratado com base no manual de normas técnicas para efeitos adversos à vacinas proposto pelo ministério da saúde. Segundo este, o tratamento consiste no uso de isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia (dose máxima de 400mg/dia) até a redução significativa no tamanho dos gânglios. O paciente fez uso da medicação por 40 dias, apresentando involução dos gânglios e retomada do desenvolvimento pondo-estatural adequado.
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flutuação, está indicada a punção aspirativa. Não se deve incisar o gânglio ou fazer a exérese do mesmo. Desta forma, quando há linfadenopatia regional, a definição da existência de supuração é fundamental para a escolha da conduta. No caso do nosso paciente, após a realização dos exames complementares, a presença de supuração ainda não era evidente. No entanto, um aspecto preocupante para nós era o fato de que a criança evoluiu com surgimento de novas adenomegalias locais e, principalmente, com desaceleração do ganho ponderal, caracterizando um sinal de repercussão sistêmica, embora a investigação laboratorial de envolvimento de outros órgãos e sistemas nada tivesse revelado. Durante o período de observação clínica e investigação laboratorial, suscitamos a possibilidade de que a criança pudesse apresentar algum elemento que justificasse tais sinais de agravamento do quadro. Investigamos, então, a hipótese de deficiência imunológica e de contato com casos confirmados ou suspeitos de Tuberculose; sendo o resultado negativo para a presença de ambos. Diante desta situação, apesar de contrariar a norma técnica que sugere apenas o acompanhamento clínico, achamos que a exérese do gânglio para estudo microbiológico e de anatomia patológica se impunha. Infelizmente, a ultra-sonografia que mostrou imagens compatíveis com formação de focos de abscesso recentes e alteração do padrão das linfadenopatias só foi realizada, por problemas administrativos, no dia seguinte ao procedimento de exérese. De posse desse dado, a punção aspirativa constituiria a conduta mais adequada, segundo a norma técnica do Ministério da Saúde, e não a exérese conforme foi realizado.
Concluímos, então, que é necessária uma atualização permanente com relação à conduta diante das possíveis reações adversas à vacina BCG, pois para cada reação adversa há uma conduta específica, o que, de uma maneira prática está sugerido na norma técnica do Ministério da Saúde. Mesmo assim, cada situação merece ser avaliada individualmente, já que alguns elementos freqüentemente suscitam dúvidas na avaliação dos casos. No caso deste paciente, foi essencial uma estimativa a respeito da imunidade e do fato de que o fenômeno observado pode relacionar-se também com uma possível infecção natural pelo Micobacterium Tuberculosis; ou mesmo, com outras patologias. É essencial também salientar a importância do treinamento adequado para o manuseio e principalmente para a aplicação da vacina, que exige treinamento diferenciado por ser de via intradérmica, pois esses elementos são significativos quando avaliados, entre outros, na eficácia da vacina e na dimi
COMENTÁRIOS
A eficácia da vacinação com BCG tem provocado, desde o seu aparecimento no início da década de 20, várias discussões e controvérsias. Sua estimativa é dificultada, dentre outros fatores, pela falta de marcadores imunológicos de proteção contra a tuberculose viáveis6, 7. Diversos estudos controlados e prospectivos foram realizados, mostrando ampla variação da eficácia, desde uma alta proteção (entre 75 e 80%) até uma proteção baixa (entre 14 e 31%) ou mesmo nenhuma proteção. Essas diferenças na proteção relacionadas à vacina foram associadas à disparidade de potência da cepa vacinal, técnicas de administração, prevalência de infecção por micobactérias atípicas, que produzem resistência cruzada, e, principalmente, à metodologia de avaliação dos estudos4, 8, 9. Outros estudos retrospectivos e de casos-controle comprovaram, também, uma proteção vacinal variável, com resultados entre 50% e 100%4, 8, 9. Quanto à aplicação de mais de uma dose da vacina, a OMS acha que há necessidade de mais estudos para esclarecer as suas implicações. Alguns autores consideram que uma segunda dose providenciaria aumento na proteção contra a Hanseníase. Alguns dados que mostram a proteção da BCG para formas disseminadas como meningite tuberculosa e tuberculose miliar (75-86% de proteção estimada) têm levado à hipótese de que a BCG protege contra a disseminação hematogênica da bactéria, mas não limita o crescimento de focos localizados que ocorrem, por exemplo, na tuberculose pulmonar10. No caso específico da BCG, é amplamente aceito que ela confere proteção eficaz contra as formas graves na infância, principalmente as formas meningoencefálicas e miliares, o que por si só justificaria o seu uso. Outro argumento a favor da BCG é o de que, dentre todas as vacinas, esta é uma das que menos efeitos adversos provoca. Os mais freqüentes são reações locais e regionais, com risco médio de 0,387 por mil nos lactentes e de 0,025 por mil nos mais velhos. As reações sistêmicas do tipo disseminação miliar e osteomielite são ainda muito mais raras. No caso do nosso paciente, a reação desenvolvida está no grupo das reações locais e regionais. Em casos de linfadenopatia regional reacional à vacina é obrigatória a investigação de supuração (formação de abscesso com flutuação ou com fistulização). Quando não há supuração, a conduta restringe-se à notificação e ao acompanhamento do caso. Se houver, deve-se tratar com isoniazida na dose de 10mg/ kg/ dia (dose máxima de 400mg/ dia) até o desaparecimento da supuração e diminuição significativa do tamanho do gânglio; se houver
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nuição da incidência de efeitos adversos, notadamente as reações locais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Smith PG, Revill WDL, Lukwago E, Rykushin YP. The protective effect of BCG against Mycobacterium ulcerans disease: a controlled trial in an endemic area of Uganda. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1976; 70:449-457.
2. WHO Global Tuberculosis Programme and Global Programme for vaccines. Statement on BCG revaccination for the prevention of tuberculosis. Wkly Epidem Rec. 1995; 70:229-231.
3. Bates JH. Transmission and pathogenesis of tuberculosis. Clin Chest Med. 1980; 1:167-174.
4. Lester TW Extrapulmonary tuberculosis. Clin Chest Med. 1980; 1:219-226.
5. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de vigilância epidemiológica dos eventos adversos pós-vacinação. Brasília: 1998.
6. WHO. Issues relating to the use of BCG in immunization programmes. A discussion document. Avaible at: http://www. who.int/vaccines-documents/DocsPDF99/www.9943.pdf. Accessed Jan. 08, 2002.
7. The role of BCG in the prevention and control of tuberculosis in the United States. MMWR. Morb Mortal WKLY Rep. 1996; 45 (rr-4): 1-18.
8. Silva LCC. Tuberculose extrapulmonar (excetuando o derrame pleural). J Pneumol. 1993; 19(2):83-87.
9. Ministério da Saúde. FNS/CENEPI/CNPS/CRPHF. Manual de bacteriologia da tuberculose. 20. ed. Rio de Janeiro, 1994.
10. Rodrigues L.C., Diwan V.D., Wheeler JG. Protective effect of BCG against tuberculous meningitis and military tuberculosis: a meta-analysis. Int J Epidemiol. 1993; 22: 1154-1158.